П. В. Глыбочко, В. М. Попков, И. В. Михаилов, А. Н. Понукалин,Б. И. Блюмберг, П. Ю. Заигралов

Введение. Аденома предстательной железы относится к числу заболеваний, наиболее распространенных среди мужчин и проявляется уже в возрасте 40-50 лет, которая в свою очередь является одной из причин дизурии и инфравезикальной обструкции.  В настоящее время появляются все новые методы лечения больных аденомой простаты, однако эта проблема остается актуальной.

Существуют различные способы оперативного лечения аденомы предстательной железы, из которых «золотым стандартом» на протяжении многих лет считается трансуретральная резекция простаты. Однако, существуют  ограничивающие моменты для данного метода оперативного лечения, такие как небольшой размер переходной зоны предстательной железы (40-80см³), и необходимо учитывать продолжительность операции не более 60-90 минут. Так как последний параметр зависит от опыта оперирующего уролога.

Несмотря на малоинвазивность и эффективность ТУР аденомы простаты есть риск возникновения как интраоперационных осложнений (макрогематурия, перфорация стенки мочевого пузыря, ТУР – синдром), так и послеоперационных осложнений (поздние кровотечения 9-12 сутки, недержание мочи, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция).

В клинике урологии Саратовского Государственного медицинского университета с 1996 года в лечении больных с аденомой простаты использовалась методика “сендвича”: сочетание ТУР с Nd:YAG-лазера. Размер аденоматозных узлов составлял до 60 см³. Были достигнуты хорошие результаты: уменьшение интра- и после операционных осложнений, улучшение показателей урофлоуметрии, качества жизни. Однако, учитывая значительную (5 мм) глубину проникновения энергии с образованием зоны коагуляционного некроза, отека простаты, пациенты в послеоперационном периоде отмечали длительную ирритативную симптоматику (до 2 месяцев).

В настоящее время для лечения пациентов с аденомой простаты мы применяем  зеленый лазер (GreenLight PV - фотоселективная вапоризация). Одним из преимуществ этой малоинвазивной методики является  практическое отсутствие интра - и послеоперационных кровотечений, а так же этот метод позволяет значительно расширить показания для эндоскопического трансуретрального лечения аденомы предстательной железы больших размеров.

Цель исследования. Определить эффективность и безопасность фотоселективной лазерной вапоризации в сочетании с ТУР у больных аденомой предстательной железы.

Материалы и методы. Объектом исследования послужили 35 больных с аденомой предстательной железы, госпитализированные в клинику урологии Саратовского Государственного медицинского университета с 2007 по 2008 гг. Возраст больных колебался от 57 до 80 лет, в среднем составлял - 65 лет. Пациенты предъявляли жалобы на затрудненное мочеиспускание, ночное мочеиспускание более 3 раз, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря. Всем больным перед госпитализацией  выполнялось стандартное инструментальное и лабораторное обследование, которое включало: пальцевое ректальное исследование, исследовании уровня простатоспецифического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), урофлоуметрия, обзорная и экскреторная урография. Объем простаты по данным ТРУЗИ варьировал от 32 до 104 см³, в среднем составляя – 53 см³ (в 22% масса железы превышала 80 см³); количество остаточной мочи колебалось от 50 до 200 мл, достигая в среднем -109 мл; максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) составляла от 4 до 15 мл/с, урофлоуметрический индекс - 9 мл/с, за исключением 2-х (5%) пациентов госпитализированных с острой задержкой мочеиспускания. У всех больных отмечался обструктивный тип кривой мочеиспускания; суммарный бал симптоматики по шкале IPSS в среднем составил 24; качество жизни – 4.

Из сопутствующей патологии наиболее часто диагностированы: атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов, артериальная гипертензия I-III ст., риск II-IV, сахарный диабет 2 типа у 2 (5%) больных. Из осложнений интеркурирующих заболеваний отмечены: постоянная форма фибрилляции предсердий у 1 (2%) больного, мерцательная аритмия нормосистолическая форма у 1 (2%) пациента, нестабильная стенокардия 2А, что в  итоге увеличивало риска оперативного вмешательства. Следует отметить, что у 2 (5%) больных имелись надлобковые мочепузырные свищи и ранее им было отказано  в оперативном вмешательстве в связи с выраженной сопутствующей патологией.

Фотоселективная вапоризация простаты выполнялась КТР (калий-титанил-фосфатный) - лазером мощностью 80 ватт на аппарате GreenLight PV. Длинна волны КТР-лазера составляет 532нм и относится к зеленому спектру света, поэтому его еще называют зеленым лазером. Энергия лазера доставлялась к тканям трансуретрально с помощью световода, который проводился через цистоскоп (размер инструмента 23 Сh). Вапоризация производилась вращательно-колебательными движениями, бесконтактно (расстояние между световодом и тканью составляет 0,5-1 мм) при этом глубина проникновения энергии в ткани составляла 0,8 см,  коагуляционная зона – 1-2 мм, что позволяло в свою очередь добиться хорошего гемостаза. Методика проведения вапоризации тканей аналогична методике применяемой при трансуретральной резекции - начинается с области шейки мочевого пузыря, боковых долей и заканчивается у наружного сфинктера.

При комбинировании трансуретральной резекции с лазерной вапоризацией аденомы предстательной железы, первым этапом выполнялась монополярная ТУР на аппарате  STORZ, затем производилась смена инструмента и выполнялась фотоселективная вапоризация простаты. Оперативное вмешательство производилось под спинномозговой анестезией.

Только лазерная вапоризация выполнена 16 больным, у 19 пациентов в связи с повышенными размерами аденомы простаты произведена комбинация ТУР + лазерная вапоризация аденомы простаты.

Результаты исследования. При проведении фотоселективной вапоризации простаты средне время оперативного вмешательства составило 66±19 минут, при комбинации 91±19 минут, количество использованной энергии при лазерной вапоризации E=175±15кДж, при сочетании ТУР + лазерная вапоризация 123±20кДж.

По данным патогистологического исследования у всех больных верифицирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы, смешанный вариант 95% и в 5% случаев стромальный вариант, с обострением хронического простатита.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде больным устанавливался уретральный катетер. Время дренирования мочевого пузыря составило в среднем 2-ое суток после фотоселективной вапоризации аденомы простаты, и 4 суток после комбинации с ТУР. Время госпитализации больных в стационаре существенно не различалось и варьировало от 6 до 15 к/д, в среднем составляло 10 к/д. При выписке проведены контрольные обследования и получены следующие результаты: урофлоуметрия – среднее значение Qmax – 21 мл/с, показатель IPSS составил 10, показатель качества жизни 2, количества остаточной мочи - ≥20 мл.

В 2 случаях (5%) отмечалось расстройство мочеиспускания  в виде его учащения и императивных позывов, которые были устранены приемом альфа-адреноблокаторов.

Выводы. Фотоселективная вапоризация простаты, на аппарате GreenLight PV, а также в комбинации с ТУР, показала наряду с малой инвазивностью, высокую эффективность и безопасность в лечении больных аденомой простаты. Данная методика позволяет избежать интра - и послеоперационных геморрагических осложнений, «ТУР-синдрома», а так же уменьшить сроки катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде и сроки реабилитации больных на амбулаторном этапе. Данная методика применима у пациентов пожилого возраста с отягощенным интеркуррентным фоном. А комбинирование методик ТУР + лазерная вапоризация аденомы простаты позволяет расширить показания для оперативного лечения у больных с аденомой простаты объемом более 80 см³.