П.В. Глыбочко, А.А. Чураков, В.М. Попков, Б.И. Блюмберг

Хронический простатит – это воспаление ткани предстательной железы, в том числе инфекционного генеза, с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, при которых поражается паренхиматозная и интерстициальная ткань предстательной железы.

•         Эпидемиология. Хроническим простатитом (ХП) страдает более 10 % мужской популяции.

•         В России ХП диагностируется у 35-40% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998г.).

Классификация ХП

•         Национальный институт здоровья США (1995г.)

•         НИИ урологии Минздрава России (1998г.)

Н.А.Лопаткиным и В.Г.Горюновым было предложено

подразделять ХП на

- инфекционный

- неинфекционный

Подразделяют фазы ремиссии и обострения, а также осложненное и неосложненное течение.

По данным Европейской ассоциации урологов хронический абактериальный простатит встречается в 8 раз чаще (90%), чем бактериальная форма (10%). По данным российских авторов уретрогенный (инфекционный) простатит встречается более чем у 80% мужчин от общего числа больных.

Нередко диагноз ХП является «корзиной для клинически неясных состояний» (Мазо Е.Б., 2006).

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОСТАТИТА (ХИП)

•         Микроорганизмы с доказанной этиологической значимостью: Escherichia Coli ,Klebsiella spp., Proteus mirabilis , Pseudomonas aeruginosa.

•         Микроорганизмы с недоказанной этиологической значимостью: коагулазонегативные стафилококки, стрептококки энтерококки, коринебактерии, анаэробы, хламидии,                 грибы, микоплазмы, трихомонады.

В то же время нет доказанного опровержения их этиологической роли.

Пути инфицирования: уретрогенный (основной), гематогенный, лимфогенный.

На современном этапе ХИП характеризуется доминированием микст-инфекции и увеличением частоты встречаемости антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

ПАТОГЕНЕЗ ХП

•         Рефлюкс интрапростатический протоковый

•         Наличие участков фиброза и склероза в области выводных протоков  простатических ацинусов

•         Микротромбозы в ткани железы

•         Иммунопатологические процессы, изменяющие свойства клеточных мембран слизистых оболочек в самой железе

•         Нейроэндокринные дисфункции, способствующие развитию иммунодефицитного состояния

•         Нарушение микроциркуляции, приводящее к дистрофии  секреторного эпителия и фиброзированию межуточной ткани

•         Ухудшение венозного оттока

•         Нарушение секреции и изменение свойств секрета ПЖ

•         Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности

Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом

•         Выраженная инфильтрация и псевдомикроабсцессы по данным ТРУЗИ в ПЖ встречаются статистически значимо чаще (в 2,7-2,6 раза) при трихомониазе, т.е.  наличие трихомонадной инфекции сопровождается усилением эхографической картины воспаления.

•         Микробиологическим фактором риска развития обструктивно-стенотических осложнений простатита является смешанная инфекция, представленная ассоциацией трихомонад с эпидермальным стафилококком и/или энтерококком.

При этом формирующиеся псевдомикроабсцессы, являются малодоступными для действия лекарственных препаратов «депо» инфекций.

Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом

•         Способность коагулазонегативных стафилококков образовывать защитные пленки-«биофильмы» на стенках протоков ацинусов или ретростенотических псевдомикроабсцессов обусловливает сложности в обнаружении инфекционных агентов, а также персистенцию микроорганизмов в ПЖ в период антибактериальной терапии.

•         Хламидийная инфекция сопровождается наличием более выраженных и распространенных гиперэхогенных областей .

•         ХП, ассоциированный с хламидийной моноинфекцией, характеризуется преимущественно мало- или бессимптомным течением; умеренная и выраженная симптоматика (КИ-ХП выше 10 баллов по системе  СОС-ХП) обусловлена наличием, наряду с C.trachomatis, сопутствующих условно-патогенныхмикроорганизмов в диагностически значимых концентрациях.

Симптоматика ХП

Описано около 100 симптомов ХП.

Основные симптомы:

•         боль (в промежности, пояснице, мошонке, половом члене и др.) не менее 3-х месяцев

•         дизурия (учащение, затруднение, болезненное мочеиспускание и др.)

•         никтурия  - приводит и к проблемам со сном

•         расстройства эякуляции

(болезненный оргазм, преждевременная эякуляция)

•         изменение количества и качества эякулята (снижение  подвижности  сперматозоидов)

•         нейровегетативные и психические нарушения

•         эректильная дисфункция (четкой причинно-следственной связи с ХП нет)

Диагностика ХП

Клиническая

•   Анамнез.

Анкетирование с использованием опросников NIH-CPSI, СОС-ХП

•   Пальцевое ректальное исследование ПЖ.

Лабораторная

•   Анализ секрета ПЖ (постмассажной порции мочи) или эякулята

•   Локализационный 4-стаканный тест Meares и Stamey -«Золотой стандарт» или 2-стаканная проба Nickel

•   Обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП):

- Бактериологические методы: микроскопия нативных и окрашенных мазков, культуральный  метод

- Иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ)

- ИФА (выявление антител)

- Генная диагностика – методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК): ПЦР, ПЦР-Real-Тime, NASBA-Real-Тime

•          Определение  уровня простатоспецифического антигена в крови

Обследование на ИППП

Гонококковая инфекция

Верификация диагноза  гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении N.gonorrhoeae – грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов:

•         микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму;

•         культуральное исследование;

•         ПЦР-Real-Тime

Урогенитальный трихомониаз

Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении T.vaginalis с помощью одного из тестов:

•          микроскопическое исследование нативного препарата   (в темном поле)

•          микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму

•          культуральное исследование

Систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции, не найдены.

Алгоритм диагностики урогенитального трихомониаза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора  клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза).

Хламидийная инфекция

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из методов:

•          изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток (малодоступен для практического применения)

•          обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот (АНК)

•          обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклониальными антителами

•          иммуноферментный анализ (ИФА)

Алгоритм диагностики урогенитального хламидиоза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза)

Примечания. * IgG, IgM определяются в сыворотке крови; IgA – предпочтительнее определять в генитальных секретах. Известно, что синтез IgA указывает на доступность антигенного субстрата и отражает активный инфекционный процесс. Большая часть IgA содержится не в сыворотке, а в экстрацеллюлярном пространстве, обеспечивая защиту  слизистых оболочек, поэтому идентификация  IgA в секретах генитального тракта является  лучшим индикатором активности инфекционного процесса, чем выявление IgA в сыворотке крови.

M. genitalium и папилломавирусная инфекция диагностируются исключительно методом ПЦР.

Рекомендуется постановка комплекса серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С. При неустановленном источнике инфицирования следует провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3-6-9 месяцев.

Диагностика ХП

Инструментальная

•   Трансректальная эхография ПЖ (ТРУЗИ)

•   Дуплексное сканирование

•   Урофлоуметрия

•   Уретроскопия

Критерии верификации диагноза ХИП

•   10 и более лейкоцитов в секрете ПЖ (моче, полученной после массажа ПЖ) в большом поле зрения;

•    более 10⁶ лейкоцитов в 1 мл эякулята;

•    10-кратное и более увеличение количества бактерий в постмассажной моче (VB3) в сравнении с предмассажной мочой (VB2), а также обнаружение бактерий в VB3 при стерильной VB2 (тест Meares и Stamey -«Золотой стандарт») .

Дифференциальная диагностика

•   Стриктура уретры

•   Рак мочевого пузыря

•   Интерстициальный цистит

•   Рак ПЖ

•   Камни мочевого пузыря, уретры

•   Хронический эпидидимит

•   Доброкачественная гиперплазия ПЖ

•   Паховая грыжа

•    Патологические изменения прямой кишки

•    Синдром раздраженного кишечника

•   Хронические и травматические заболевания позвоночника

•   Полинейропатии (гипотиреоидная, диабетическая)

•   Миалгия тазового дна

•   Дисфункции связочно-суставного аппарата таза (функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов, укорочение и болезненность связок таза, синдром  скрученного таза)

•   Вегетативно-висцеральный синдром

Цели лечения больных ХП

•   Эрадикация инфекционных агентов (снижение  концентрации УПМ < 10³) у больных ХИП

•     Устранение ведущих симптомов болезни

•     Восстановление микроциркуляции в ПЖ

•     Восстановление дренирования простатических желез по  их выводным протокам

•     Стабилизация иммунной и гормональной систем

•     Профилактика и лечение возможных осложнений

Этиотропная терапия ХИП (Для абактериального простатита этиотропной терапии на сегодняшний день не существует.)

Лекарственные средства выбора

Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. (ред.). Рациональная фармакотерапия в урологии: рук-во для практикующих врачей (2006г.)

Анализ  результатов  тестирования антибиотикочувствительности изолятов свидетельствал о высокой частоте выявления штаммов, обладающих резистентностью к  часто  применяемым в настоящее время в урологической и дерматовенерологической практике антибиотикам. Максимальная чувствительность к доксициклину штаммов Staphylococcus spp. имела место у 13,8 % изолятов, Enterococcus spp. – 12,5 %, E.coli – 7,7 %; к азитромицину были чувствительны, соответственно – 13,8 %, 23,1 %, 35,9% штаммов; к офлоксацину – 82,8 %, 17,2 %, 89,7 % штаммов (А.А. Чураков, 2004г.).

При ХИП, ассоциированным с ИППП применяются принятые схемы специфического лечения в соответствии с выявленными возбудителями инфекции [Кубанова А.А., 2007].

По данным К. Набера (2007), эффективность применения антибиотиков для лечения хронического простатита равна 22-66%, а эффективность плацебо – 16-40%, поэтому лечение ХИП должно быть комплексным. Этиотропную терапию необходимо сочетать  с патогенетической.

Принципы патогенетической терапии

•   При дизурии, а также с целью дренирования ПЖ показаны альфа-адреноблокаторы: альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин,  теразозин

•   При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен

•   Органотропные препараты: простатилен внутримышечно 5-10 мг 1 раз в сутки 10-15 дней, витапрост  ректально по 1 св. в сутки, или внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 10 дней

•   Энзимотерапия: вобэнзим внутрь по 5 драже 3 раза в сутки 15 дней, химотрипсин внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки 10 дней, лидаза внутримышечно 64 ЕD 1 раз в сутки 10-15 дней.

•   Иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний внутримышечно по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней или ректально по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней, неовир внутримышечно по 250 мг 5-7 инъекций по схеме, циклоферон внутримышечно по 250 мг 10 инъекций по схеме, виферон ректально по 500 000 ЕD 2 раза в сутки 10-20 дней

•   Комбинированная энзимо-иммуномодулирующая терапия: лонгидаза 3000 ЕD внутримышечно 1 раз в 3-5 дней, 5-10 инъекций.

•   Препараты, улучшающие кровоснабжение и микроциркуляцию в органах малого таза: эскузан внутрь по 3 драже 3 раза в сутки 30 дней, детралекс внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 30 дней, антистакс внутрь по 2 таб. в сутки 30 дней.

•   Эубиотики: линекс внутрь по 2 капс. 3 раза в сутки 5-8 дней, нормофлорин Л и Б по 2 ст.л. в сутки 14 дней

•   Витаминотерапия (группы В, С, Е) и микроэлементы (цинк, магний и др.)

•   Антигистаминные препараты (кларитин, диазолин, эриус и др.)

•   Фитотерапия (простамол, цернилтон, тыквеол и др.)

•   Вакцинотерапия – уроваксом  внутрь по 1 таб. в сутки 30 дней

•   Для профилактики кандидоза – флюконазол внутрь по 150 мкг  1 и 7-е дни лечения

•   Пальцевой массаж простаты. Применяется для дренирования ПЖ

Физиотерапевтические методы:

•   электрофармакологические (гальванизация и лекарственный электрофорез)

•   электротеплолечение

•   диадинамотерапия и диадинамофорез

•   лечение токами низкой частоты с индуктотермией

•   ультразвуковая терапия и ультрафонофорез

•   УВЧ, СВЧ, КВЧ, СКЭНАР-терапию

•   озокерито-парафинолечение, пелоидо- бальнеотерапия

•   франклинизация с аэронизацией

•   лечение монохроматическим лазерным излучением

•   светолечение

•   трансуретральная радиоволновая гипертермия

Современные физиотерапевтические аппараты:

•   Аппарат АМУС-01-«Интрамаг» - позволяет проводить магнитотерапию, электрофорез, гипертермию, лазеротерапию, транскраниальную магнитотерапию.

•   Аппаратно-программный комплекс «Андро-гин» – прямая электростимуляция, лазерное излучение и магнитотерапия, цветоритмотерапия, нейростимуляция патогенных зон.

•   Вибромагнитолазерная терапия с использованием аппарата «Матрикс-Уролог»

•   Аппараты «Ярило», «АЭЛТИС-синхро-02».

•   С целью дренирования простаты используется  ректальный пневмовибромассажер ПВМ-Р-01 «Санос».

•   Зарубежные средства физиотерапии ХП: метод микроволновой термотерапии (аппарат «ProstaLundCoreTherm», Швеция).

•   При секреторной конгестии, варикозной болезни целесообразно применение прессотерапии и лимфодренажа тазовой области и нижних конечностей (аппарат МARK 400).

Принципы патогенетической терапии

•         При нагноении кист предстательной железы рекомендуется метод чрескожного пункционного дренирования кистозных образований под контролем ТРУЗИ.

•         Для уменьшения воспалительных процессов широко применяют микроклизмы, а также горячие сидячие ванны.

•         Дополнительные методы лечения при ХП: рефлексотерапия, гирудотерапия, гомеопатия.

•         В реабилитационный период - санаторно-курортное лечение на курортах Кавказских минеральных вод, Украины.

Профилактика

Профилактические мероприятия для предупреждения простатита направлены на устранение вызывающих его причин и ликвидацию предрасполагающих факторов:

•   устранение венозного застоя в органах таза и предупреждение скопления секрета в ПЖ;

•   своевременное и эффективное  лечение воспалительных процессов в прямой кишке, мочеиспускательном канале, миндалинах,

•   принятие эффективных мер для профилактики рецидива заболевания.

Нормализация  физической активности и половой жизни мужчины – важнейшая мера профилактики простатита.

Для профилактики ИППП – моногамное партнерство, безопасный секс (барьерные методы контрацепции).