Теодорович О.В., Божедомов В.А., Забродина Н.Б., Кадыров З.А., Мингболатов А.Ш., Александрова Л.М., Меньшиков К.А., Узайриев М.Р.З., Липатова Н.А.
Данные об эффективности хирургического лечения варикоцеле для восстановления фертильности у мужчин противоречивы.
Цель исследования: оценить эффективность лигирующих операций у пациентов из бесплодных пар с учетом аутоиммунных реакций против сперматозоидов.
Материалы и методы. Мужчины из бесплодных пар (n=2050), которые проходили обследование в соответствии с критериями ВОЗ (2000). Антиспермальные антитела (АСАТ) определяли методом MAR (Ferti Pro N.V., Бельгия); согласно инструкции величину MAR IgG>10% считали клинически значимым признаком иммунного бесплодия. Варикоцелэктомию выполняли микрохирургически из субингвинального доступа (n=58, в т.ч. с АСАТ - 15), или лапароскопически (n=49, в т.ч. с АСАТ - 12). Группы по параметрам спермограммы до операции не различались. После операции пациенты проходили плановое исследование эякулята через 1, 3 и 6 мес.
Полученные результаты и обсуждение. Варикоцеле обнаружено у 30% мужчин из бесплодных пар, АСАТ - у 32% пациентов с варикоцеле.
Показано, что варикоцелэктомия не приводит к значимым изменениям качества спермы в первые 1-2 мес после операции. В более поздние сроки имеются различия, связанные с используемой хирургической техникой и наличием АСАТ.
Через 3 мес после лапароскопической операции у мужчин без АСАТ концентрация увеличилась в 87% случаев (p<0,001) в среднем по группе на 62% (p<0,01); подвижность категории А – в 68% случаев в среднем на 65% (p<0,01), в результате у 87% оперированных (p<0,001) выросло количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте в среднем по группе в 2,2 раза (p<0,001). Через 6 мес количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте больше исходного 2,43 раза (p<0,01).
У АСАТ-позитивных мужчин улучшение менее выражено и обратимо. Через 3 мес количество прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте увеличилось на 70% (p<0,05), хотя и имело место в 83% случаев (p<0,05); изменения количества АСАТ при этом отсутствуют. Снижение процента сперматозоидов, покрытых АСАТ, зафиксировано только через 6 мес после операции и составляет в среднем -14% (p<0,05), но показатели спермограммы в этот период возвращаются к исходным значениям.
После микрохирургического лигирования в отсутствии АСАТ положительные изменения качества спермы происходят в более поздние сроки, чем после лапароскопической операции. Через 3 мес концентрация сперматозоидов выросла только на 45% (p<0,05)/ 72% случаев (p<0,01); подвижность категории А – на 53% (p<0,01)/70% случаев (p<0,05); но при этом наблюдалось значимое снижение доли патологических форм – 7,3% (p<0,05)/60% случаев. Через 6 мес имеет место уже двукратное увеличение концентрации и подвижности, и, соответственно, количества подвижных сперматозоидов в эякуляте - в среднем в 2,5 раза (65% случаев); снижение доли патологических форм составляет 15% (p<0,05 во всех случаях).
В случае иммунного бесплодия в течение полугода после микрохирургиической операции значимые изменения основных показателей спермограммы отсутствуют, хотя уменьшение доли сперматозоидов, покрытых АСАТ, несколько более выражено, чем после лапароскопической - MAR%IgG снижается на 20% в абсолютных значениях (-39% исходного, p<0,05).
В целом, через полгода после лигирующей операции у 80% пациентов с иммунным бесплодием (p<0,01) происходит уменьшение процента АСАТ-позитивных подвижных сперматозоидов - в среднем на 12% в абсолютных значениях (-24% в относительных с индивидуальными колебаниями от -50% до +5%, p<0,01), но аутоиммунный процесс во всех случаях продолжается. Улучшение показателей спермограммы имеет временный характер.
Выводы. Лапароскопическая операция при отсутствии аутоиммунных реакций против сперматозоидов приводит к улучшению качества спермы через 3 мес: 87% случаев, в среднем +250%. Микрохирургическая операция дает сходные результаты в более поздние сроки. Наличие АСАТ является неблагоприятным фактором: устранение варикоцеле ослабляет, но не прекращает аутоиммунный процесс против сперматозоидов, спермограмма улучшается незначительно.