Калинченко С.Ю., д.м.н., зав кафедрой эндокринологии ФПКМР РУДН (Москва)

Метаболический синдром (МС) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, привлекающей все большее внимание специалистов – эндокринологов, кардиологов, урологов,  врачей общей практики. Согласно определению Международной Федерации Диабета (IDF) [A new IDF worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results - Diabetes Voice Vol. 50 Issue 3:Sept 2005], диагноз МС выставляется при наличии центрального ожирения, которое устанавливается при окружности талии ≥ 94 см у мужчин, ≥ 80 см у женщин и как минимум двух из нижеперечисленных факторов:

• повышение уровня триглицеридов ≥ 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), или нормальный уровень триглицеридов при приеме соответствующей терапии
• снижение уровня ЛПВП < 40 мг/дл (1, 03 ммоль/л) (мужчины), < 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) (женщины) или нормальный уровень ЛПВП при приеме соответствующей терапии
• артериальная гипертензия (АД ≥ 130/85 мм рт ст или нормальное АД, контролируемое гипотензивными препаратами).
• повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 100 мг/дл (5,6 ммоль/л), или наличие ранее диагностированного сахарного диабета.

Известно, что ключевым компонентом МС является ожирение. Согласно современным данным, жировая ткань, являясь самостоятельным эндокринным органом, секретирует адипокины -  биологически активные пептиды, которые оказывают свое действие как локально, так и системно. В жировой ткани также вырабатываются гормоны, провоспалительные цитокины и другие биологически активные вещества, что проявляется многообразием сосудистых, дислипидемических, гормональных и других нарушений в организме.  В последнее время жировую ткань стали называть осью дьявола.

Все стандартные методы терапии ожирения и МС включают в себя воздействие на все основные звенья его патогенеза и ставят перед собой следующие цели: снижение массы тела и уменьшение абдоминального жира, ликвидацию дислипидемии и нарушений углеводного обмена, нормализацию АД.

Методы лечения ожирения и МС условно можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные. К немедикаментозной терапии относятся мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышение физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя умеренно гипокалорийную диету, обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек, ведение дневника питания и физические упражнения.

Основным и наиболее физиологичным методом лечения является рациональное питание. Понятие «рациональное питание» включает в себя не только употребление «полезных» и исключение «вредных» продуктов, рациональный режим приемов пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров, но и определенное поведение в процессе каждого приема пищи. Для каждого пациента можно рассчитывать количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом индивидуальных энергозатрат.

Однако достаточно часто лечащему врачу приходится сталкиваться с неэффективностью немедикаментозной терапии ожирения и МС, которая нередко бывает обусловлено наличием сопутствующих гормональных нарушений, поэтому залог грамотного лечения ожирения и МС  – правильная диагностика. Именно поэтому одновременно со стандартными методами обследования при наличии МС, включающими в себя общий и биохимический анализ крови, мы считаем обязательным определение уровня  следующих гормонов -  ЛГ, общего тестостерона,ТТГ и пролактина, Инсулина, а также СССГ –  транспортного белка, переносчика тестостерона. Изменение уровня  перечисленных гормональных показателей  могут являться как следствием, так и причиной развития и поддержания ожирения, а без их нормализации невозможно успешное снижение веса.

Подробнее хотелось бы остановиться на понимании роли пролактина в развитии ожирения и  МС, поскольку повышенный уровень пролактина может принимать участие в развитии практически всех компонентов МС с одной стророны, с посколько имеет место гиподиагностика достаточного распространенного патологического состояния – гиперпролактинемии, с другой.

Пролактин и жировая ткань.

Накопленные к сегодняшнему моменту сведения говорят о том, что пролактин является фактором, регулирующим активность ферментов и транспортных факторов в ткани молочной железы, островках поджелудочной железы, а также в жировой ткани, являясь тем самым модулятором строения и массы тела. Показано, что повышенный уровень пролактина ассоциирован с набором веса и развитием ожирения [Creemers LB et all], причем набор веса, ассоциированный с пролактиномами, является более выраженным среди мужчин, а также зависит от размера опухоли.

Прямых подтвержденных корреляций между уровнем пролактина и массой тела на сегодняшний день нет.

Механизмы, по которым гиперпролактинемия может вызывать набор веса, до конца не понятны. Возможные объяснения включают в себя стимуляцию липогенеза и нарушение допаминергического сигнала от ЦНС, а также  - развитие гиперпролактинемического гипогонадизма.

Пролактин, возможно, обладает прямым эффектом в отношении жировой ткани. Рецепторы к пролактину обнаружены в жировой ткани, а in vitro пролактин способен снижать активность липопротеринлипазы в жировых клетках [Ling C, et al (2003). Кроме того, показано, что ткань молочной железы, а также подкожная и висцеральная жировая ткань способны продуцировать пролактин [Hugo ER et all (2006)

Пролактин и углеводный обмен.

Гиперпролактинемия может приводить к нарушению метаболизма глюкозы, приводя к инсулинорезистентности. Показано, что у пациентов с пролактиномами отмечаются более высокие как базальные, так и стимулированные уровни концентрации инсулина по сравнению со здоровым контролем [Landgraf R,  et all (1977)], а также сниженный ответ на назначение инсулина и более высокие показатели индекса НОМА,  причем данное утвержадение справедливо также для пациентов с гиперпролактинемией, не сопровождающейся ожирением. [Tuzcu A, et all  (2003) Показано, что in vitro пролактин подавляет продукцию адипонектина –  адипоцит-специфичного протеина человеческой жировой ткани, положительно коррелирующего с чувствительностью к инсулину [Nilsson L et all  (2005)

Пролактин и маркеры воспаления.

Показано, что гиперпролактинемия ассоциирована с повышенной концентрацией маркеров воспаления в крови, включая С-реаквный белок, ИЛ-6, ФНО-альфа, гомоцистеин и растворимый Е-селектин [Serri O et all (2003) Механизм этих связей до конца не выяснен, в качестве потенциальных объяснений предлагаются развитие ожирения и гиперпролактинемического гипогонадизма. Несомненно, что прямые связи могут быть до конца не установлены, однако, возвращаясь к истокам понимания  возникновения МС как комплексного, взаимосвязанного, «кругового» в своем развитии процесса становится понятным как одновременность сосуществования гиперпролактинемии и повышенной концентрации маркеров воспаления при МС, так и необходимость комплексного подхода к лечению МС.

Лечение: нормализация пролактина и снижение веса.

Нормализация уровня пролактина ведет к снижению веса, в особенности у мужчин с макропролактиномами [Creemers LB et all   (1991) Потеря веса на 4-8 кг наблюдается у 50-70% спустя 6-18 месяцев после лечения пролактиномы. Нормализация уровня пролактина при этом является  необходимым фактором для нормализации или существенного снижения веса. У пациентов, у которых отсутствует нормализация уровня пролактина, снижения веса не отмечается [Doknic M, et al (2002)

Рекомендации

Таким образом, определение уровня пролактина, а также ТТГ, Тестостерона, ЛГ, Инсулина и СССГ необходимо включать в диагностическое обследование пациентов с ожирением и МС, а коррекция уровня пролактина при диагностированной гиперпролактинемии должна осуществляться в комплексной терапии МС.