Дубровских С.А., Пономарев В.К., Ситников Н.В., Кочетов А.Г., Дронов А.В., Костин А.А.
До настоящего времени в большинстве урологических клиник применяется классический вариант создания перкутанного доступа в полостную систему почки путем пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) под рентгенологическим контролем и установка двух струн-проводников (одна рабочая, другая страховая), что предусматривает создание прямого и надежного доступа к камню и обеспечение его сохранения.
Цель исследования: оптимизировать технологию перкутанного доступа в полостную систему почки и сократить лучевую нагрузку на персонал и больного, гарантировать надежность доступа во время операции.
Материалы и методы исследования: В основу работы легли результаты проведения 59 операций (перкутанная нефролитотрипсия), осуществленных в течение 2008-2009 годов. Размеры удаленных камней варьировали от 2,0 до 8,0 см, возраст пациентов варьировал от 34 до 72 лет. Оперативные вмешательства проводились с помощью рентгенэндоскопического комплекса «Уроскоп Access» фирмы SIMENS и ультразвукового сканера фирмы Toshiba SSA-220A. Проведение операции предусматривало предварительную катетеризацию полостной системы почки; положение больного на животе.
Результаты. На заре освоения данного вида оперативного вмешательства время лучевой нагрузки на персонал и больного доходило до 20-90 минут, несмотря на тщательную подготовку больного и подбор инструментария. Попытка создания прямого доступа в почку под рентгенологическим контролем требовала хорошего пространственного представления об анатомическом положении почки и более тщательного отбора пациентов. В ряде случаев во время проведения бужирования раневого канала страховая струна выпадала из канала, тем самым риск потери доступа резко возрастал. С применением ультразвукового сканера фирмы Toschiba SSA-220A мы добились прекрасной анатомической визуализации как почки в целом, так и всех элементов ее полостной системы с камнем. Предварительное выполнение компьютерной томографии с 3-D реконструкцией дает возможность обьемно представить строение камня, уточнить его расположение в полостной системе почки, оценить плотность камня и наметить оптимальное направление пункции для создания перкутанного доступа. Благодаря применению ультразвукового контроля за пункцией ЧЛС почки значительно возросла точность пунктирования, что значительно сказывается на снижении степени травматизации паренхимы почки, резко снизилось время применения рентгеновского контроля, и тем самым, лучевая нагрузка на персонал и больного. Время лучевой нагрузки для создания перкутанного доступа сократилось до 2-5 минут. Благодаря применению современного гидрофильного проводника фирмы «Cook» удается с меньшими трудностями обойти камень и установить проводник в мочеточник. В последующем замена гидрофильного проводника на более жесткий «лундерквист» позволяет быстро и надежно произвести бужирование раневого канала и установить кожух Amplaz. Дальнейшее разрушение и удаление камня освобождает полостную систему почки и позволяет визуализировать мочеточниковый катетер, через который выводится страховочный гибкий проводник, не мешающий проводить ревизию полостной системы почки и в последующем он является проводником для установки дренирующего полостную систему катетера Фолея. Применение данного технологического приема позволяет как стразу установить страховочную струну-проводник, так и по мере удаления камня из полостной системы почки. Данная технология гарантирует надежность доступа, не мешает ревизии полостной системы почки, обеспечивает четкую установку дренирующего катетера в полостной системе почки.
Выводы:
1. Использование ультразвукового контроля должно быть обязательным в проведении перкутанных операций.
2. Применение гидрофильного проводника способствует более быстрому формированию раневого канала.
3. Ретроградное заведение страховочной струны-проводника обеспечивает стабильность раневого канала, четкость установки дренирующего полостную систему катетера.